Nom.................. Prénoms...........................................
Adresse actuelle...................... Adresse
permanente...........................
.......................................... .................................................
.......................................... ........ ..........................................
Sexe....................................Nationalité.......................................
Date et lieu de naissance.................................................................
Profession..................................................................................
Langue(s):
couramment parlée(s).....................................................................
peu parlée(s)................................................................................
Allergies ou handicaps/besoins
spécifiques............................................
................................................................................................
................................................................................................
Avez-vous déjà participé à un chantier? Oui................../ Non..................
Choix des chantiers : faire
au moins deux choix afin qu'au cas où un chantier est complet, nous
puissions vous inscrire très rapidement sur un autre chantier.
Choix Nº1.............................. Choix Nº2................................
Choix Nº3.............................. Choix Nº4...............................
Choix Nº5..............................
N.B. : Par ordre de
préférence, inscrivez les numéros d'ordre se rapportant aux chantiers.
Date d'arrivée du volontaire
:............................................................
Autorisation parentale
pour les mineurs :
Je soussigné............................................autorise
mon enfant à participer au chantier qu'organise "AGBELEOSSI, ILS
ONT LA VIE".
Signature parentale Signature du volontaire
le ...........................20.........
